¿Cómo la tecnología ayuda a combatir el fraude en licencias y facturas médicas?

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Female doctor or practitioner using calculator and work on laptop computer with medical stethoscope and notebookon the desk at clinic or hospital. Medical healthcare costs ,fees and revenue concept.

La eficiencia operacional y el uso de la tecnología juegan un papel fundamental para dar una respuesta a la industria acorde a la urgente necesidad de detectar los fraudes ocasionados en el área de la salud.

Ergonomizar a la sociedad no es un gasto sino una inversión, dicen los expertos en esa ciencia. La inversión sería tanto para las empresas como para los gobiernos, pues puede traducirse en prevención de riesgos, dolencias y afecciones al tener personas con más bienestar, sanas y productivas, y evitar así una alta carga y pérdidas económicas por patologías ocupacionales que conllevan al ausentismo laboral, solicitud de licencias médicas, pérdidas de ingresos y deterioro en la calidad de vida.

Sin embargo, el panorama actual es un escenario en el que el uso de licencias médicas (reales y fraudulentas) se ha vuelto una realidad constante, ante lo cual  la eficiencia operacional y el uso de la tecnología juegan un papel fundamental para dar una respuesta a la industria acorde a la urgente necesidad de detectar los fraudes ocasionados en esta área, a fin de asegurar la estabilidad del mercado y continuidad operativa de las empresas que financian estos permisos médicos. 

Ejemplo de ello es el desarrollo de software que pueden hacer frente a esta problemática, como lo hace  INFORM, empresa alemana dedicada al diseño de tecnología con inteligencia artificial híbrida que, entre sus distintas soluciones, desarrolló RiskShield, software diseñado para la detección del fraude y gestión del riesgo en la industria bancaria, de telefonía y seguros. Este sistema es capaz de  analizar y detectar licencias médicas fraudulentas y errores en las facturas a través de un enfoque de IA Híbrida, combinando el conocimiento experto de las personas con un enfoque basado en la investigación de operaciones y lógica difusa, potenciado con IA basada en datos con técnicas de aprendizaje automático, entre otros aspectos.

“A diferencia de otras soluciones que se enfocan en reglas basadas en conocimiento o en modelos propios de Machine Learning, nuestro desarrollo permite abordar ambos mundos al mismo tiempo dentro de un mismo motor de decisión en tiempo real. Este enfoque híbrido aumenta la eficacia del sistema identificando una mayor cantidad de errores o casos de fraude y, al mismo tiempo, reduciendo los “falsos positivos”, lo que optimiza el proceso interno de revisión”, destaca Federico dos Reis, CEO de INFORM en Latinoamérica.

Para hacer frente a esta situación, las organizaciones deben contar con robustas estrategias enfocadas en evitar el fraude. En el ámbito específico de facturas médicas, Michael Skiba, experto internacional en delitos económicos y consultor de INFORM con PhD en justicia criminal y fraude, menciona algunos puntos fundamentales a tener en cuenta. Entre las sugerencias asociadas a procesos internos de las empresas, el experto destaca la conciencia ejecutiva, la priorización de casos de mayor probabilidad de éxito, la asignación de recursos y especialistas en base a esta probabilidad, la capacidad de las empresas de aprender de las decisiones tomadas para crear un ciclo de retroalimentación, y la colaboración entre los diferentes actores de la industria para compartir aprendizajes e información. 

Por otro lado, Skiba enfatiza sobre la necesidad que tienen las empresas de aprovechar la tecnología disponible en el mercado; hito donde añade que, como punto a favor, la industria hoy dispone de herramientas muy potentes para responder a estos requerimientos, las que han demostrado proporcionar un gran Retorno sobre la Inversión (ROI). De esta manera, las plataformas de detección de fraude analizan miles de cuentas buscando correlaciones, anomalías, y patrones que aseguran un mejor desempeño de la industria. 

Sobre esta última afirmación, el CEO de INFORM añade que “las herramientas que ofrecemos son una inversión que, sin duda, las empresas deben considerar para  asegurar que sus procesos internos logren ser más eficientes y evitar fraudes y errores en las cuentas que le cuestan mucho dinero al sistema”. Como explica Skiba, es fundamental aprovechar estos sistemas y sus capacidades para descubrir áreas clave de vulnerabilidad, ya que, a través de ellas, las empresas podrán mejorar sustancialmente su capacidad de gestión y análisis, lo que se traduce en mejores resultados”.

Acerca de Dr. Michael Skiba, Dr. Fraud

Dr. Michael Skiba, también conocido como Dr. Fraud ™, es un experto internacional en delitos económicos. Trabajó en la industria del fraude de seguros durante 22 años en análisis de reclamos, investigaciones especiales y funciones de liderazgo para Allstate e Interboro Insurance. Ahora es un consultor internacional, formador y conferenciante sobre el fraude y actualmente es consultor de INFORM, una empresa internacional de soluciones contra el fraude, como Vicepresidente de Estrategias Internacionales contra el Fraude. También ha sido profesor universitario durante 15 años y en la actualidad es el director del Departamento de Gestión del Fraude en el Campus Global de la Universidad Estatal de Colorado. Tiene un MBA y un doctorado con un enfoque de investigación en delitos económicos y fraude a los seguros.  

Acerca de INFORM

INFORM desarrolla software para optimizar procesos de negocios mediante la toma de decisiones digital, a partir de la inteligencia artificial y la investigación de operaciones. En la actualidad, más de 950 ingenieros de software, analistas de datos y consultores proporcionan asistencia a más de 1.000 clientes en el mundo en los sectores de fabricación, comercio, aeropuertos, puertos, logística, telecomunicaciones, bancos y aseguradoras. Se optimizan procesos como planificación de ventas, planificación de producción, asignación de personal, logística y transporte, inventarios, gestión de cadena de suministro y prevención de fraudes en seguros, telecomunicaciones y la industria bancaria. www.inform-latinoamerica.com

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